El siguiente es un resumen del Consenso publicado por la Sociedad Argentina de Nutrición en Marzo 20221. Aquí les mostraremos los lineamientos generales para que tengan una primera aproximación acerca de este trabajo intersocietario.
Recientemente, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO), define a la obesidad como una enfermedad por exceso de tejido adiposo. Las severas consecuencias en la salud que provoca dependen de la cantidad, la distribución y la localización del tejido adiposo. La enfermedad se produce, tanto a partir de la alteración en la función endócrina e inmunológica del organismo, como causando alteraciones anatómicas en el organismo a partir del espacio físico que ocupa.
Preocupa, especialmente debido a las severas complicaciones clínicas que ocasiona.
De manera coincidente con las tendencias internacionales, en la Argentina la 2º Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNYS) del año 2019 revela cifras del 20,7% y 20,4% de sobrepeso y obesidad en niños de 5 a 17 años, y en la tercera Encuesta Mundial de Salud Escolar del 2018 (EMSE), las cifras de la población de 13 a 17 años fueron de 30,7 % de sobrepeso y 7,4 % de obesidad.
A partir de la prevalencia estimada de sobrepeso y obesidad en la Argentina (ENNYS, 2019), según la provincia, uno de cada dos o uno de cada tres adolescentes que ingresen al sistema de salud, por cualquier motivo, tendrán sobrepeso u obesidad.
Desde el punto de vista biológico, la adolescencia es un período anabólico caracterizado por la ganancia de tejido magro, el crecimiento somático y el desarrollo de órganos y tejidos.
El 30,7 % de los adolescentes con sobrepeso y el 7,4 % de los adolescentes con obesidad tienen, al menos, un factor de riesgo cardiometabólico (FRCM) Los adolescentes que culminan esta etapa con obesidad tienen una alta probabilidad de continuar con exceso de peso en la vida adulta. El peso corporal es la principal razón por la que los jóvenes son objeto de burlas y acoso.
Es por ello que el tratamiento de la obesidad en la adolescencia debería ser una prioridad para el equipo de salud, y las herramientas de abordaje deberían estar basadas en la mejor evidencia científica.
Objetivos del Consenso:
El grupo de expertos proveniente de diferentes disciplinas, y que forma parte de sociedades científicas, se propuso los siguientes objetivos:
• Realizar una actualización bibliográfica sobre el tratamiento de la obesidad en adolescentes a partir de una metodología definida.
• Producir recomendaciones actualizadas sobre el manejo terapéutico de la obesidad en adolescentes en Argentina.
• Consensuar dichas recomendaciones entre los integrantes del grupo interdisciplinario de expertos en adolescencia y difundirlas en un reporte científico.
Población de interés:
Adolescentes de 12 a 19 años con diagnóstico de obesidad. Se definió a la obesidad como índice de masa corporal (IMC) para la edad ≥ 2 desvíos estándar para edad y sexo.
Las situaciones especiales, como la obesidad asociada con una causa secundaria (hipotiroidismo, disfunción hipotalámica, hiperinsulinemia, deficiencia de la hormona de crecimiento, entre otras) o con un síndrome relacionado (Síndrome de Cushing, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Carpenter, etc.) quedaron fuera de este consenso.
Se exploraron las siguientes bases de acceso gratuito: MEDLINE, LILACS y Biblioteca Cochrane.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN ADOLESCENTES
Intervenciones a través de cambios de estilo de vida destinados al tratamiento de la obesidad en adolescentes
Indicaciones generales de cambios de estilos de vida
La etiología de la obesidad pediátrica es multifactorial.
Las intervenciones de cambios del estilo de vida comprenden modificaciones en los hábitos de alimentación, de actividad física y componentes conductuales. Las modificaciones conductuales se basan en elementos teóricos como la teoría cognitiva-conductual. Algunas intervenciones pueden apuntar a un único componente (por ejemplo, dieta o actividad física), mientras que otras integran varios componentes (dieta, actividad física y estilo de vida).
Según los trabajos de DeBar (2012), aun las pequeñas intervenciones de cambios de estilo de vida disminuyen el IMC y mejoran la salud metabólica.
DIETA
En cuanto a la dieta, se observó que las recomendaciones de una alimentación saludable tenían un mejor impacto que las dietas restrictivas, llevando a una menor cantidad de ingestas y de consumo de comidas rápidas.
Recomendaciones:
Prescribir y sostener hábitos de alimentación saludable:
Favorecer la mayor cantidad de comidas dentro del hogar.
Disminuir/minimizar el consumo de alimentos en lugares de comidas rápidas.
Priorizar el consumo de agua como fuente de hidratación.
Disminuir el consumo de azúcar y eliminar el consumo de gaseosas y bebidas azucaradas.
Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, sodio o procesados.
Consumir, preferentemente, frutas enteras en lugar de jugos de frutas.
Fomentar la comensalidad.
Educar acerca del tamaño de porciones y lectura de etiquetado de alimentos.
Reducir el aporte de grasas saturadas y grasas trans.
Cubrir la ingesta recomendada de fibra dietética mediante: legumbres, cereales integrales, semillas, frutas secas, frutas y verduras.
Realizar comidas regulares y evitar el «picoteo» constante durante el día, especialmente después de la escuela y después de la cena.
Reconocer las señales disparadoras de ingesta en el entorno del adolescente, como el aburrimiento, el estrés psicosocial, la soledad, la ansiedad, la depresión o el tiempo frente a una pantalla.
Promover un ambiente seguro dentro del hogar.
A la fecha, el concepto de adicción a la comida como determinante de la obesidad continúa siendo un aspecto controvertido. En efecto, si bien se discute si ciertos alimentos tendrían potencial adictivo, sobre todo los de alta palatabilidad, y se reconoce que ciertas conductas como el ansia o urgencia por comer que puede presentarse en el trastorno por atracón podría estar relacionado con una conducta adictiva, se ha planteado que la sobreingesta hedónica puede interpretarse como la manifestación de una conducta alimentaria normal, sobrestimulada por el actual ambiente obesogénico36. No obstante, se sugiere que la sobreingesta sostenida, podría alterar los sistemas de recompensa regulado por mecanismos cerebrales relacionados con el placer.
Intervenciones de conducta alimentaria para el tratamiento de la obesidad en adolescentes
Terapias cognitivo-conductual: Las terapias basadas en los cambios de conducta no tienen la suficiente evidencia (con base científica) para ser recomendadas para el tratamiento de la obesidad. Algunos estudios de buena calidad, de pocos pacientes, muestran que podrían ser efectivas. Probablemente, se necesite más tiempo para que aparezcan en la literatura metaanálisis o revisiones sistemáticas que den el soporte científico a este tipo de intervenciones.
Terapia de aceptación y compromiso: Si bien es bastante novedoso y los ensayos clínicos incluyen un número pequeño de pacientes; en adolescentes puede observarse que este modelo de abordaje conductual parece no solo ser efectivo en mejorar hábitos alimentarios, aumentar la actividad física y disminuir el tiempo sedentario, sino que también se observan menores niveles de depresión y mejores indicadores en calidad de vida. Esta metodología de abordaje consistió básicamente en 4 pilares: 1. Objetivos estructurados para reducir la ingesta de calorías y aumentar la actividad física 2. Automonitoreo 3. Apoyo del instructor para mejorar la responsabilidad y 4. Control de estímulos.
Alimentación consciente (Mindful eating): consiste en hacer elecciones alimentarias responsables, desarrollar una conciencia del hambre física en contraposición a la psicológica y comer de forma saludable en respuesta a esas señales. Tiene poco soporte de alto grado de evidencia. El ensayo consistió en sesiones semanales de 90 minutos, durante 6 semanas, que mostraba efectividad en el descenso del IMC en el grupo-intervención.
Psicoterapia psicoanalítica: La psicoterapia de orientación psicoanalítica posibilita indagar y modificar los determinantes de estados de ansiedad, angustia, tristeza, soledad o retraimiento que llevan a comer en exceso generando obesidad. La psicoterapia psicoanalítica, tanto individual como familiar y/o grupal, permite elaborar las conflictivas subyacentes, en articulación con las estrategias de modificación de hábitos alimentarios, reconociendo las emociones y pudiendo manifestarlas de manera adecuada.
ACTIVIDAD FÍSICA
Respecto de la actividad física, la grupal y aquella que sea amena o le resulte de interés, será más fácil de sostener en el tiempo. La OMS recomienda una hora de actividad física moderada a vigorosa por día. La actividad física reduce el riesgo de ciertas enfermedades, como las cardiovasculares y la diabetes, más allá del beneficio de la reducción de peso. Para los adolescentes, se recomiendan al menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada o intensa la mayoría de los días de la semana, concomitante con una alimentación adecuada en cuanto a los requerimientos calóricos. Duraciones superiores a los 60 minutos de actividad física procuran aún mayores beneficios para la salud. Ello debe incluir actividades en las que haya fuerza involucrada y que fortalezcan músculos y huesos, por lo menos tres veces a la semana.
Recomendaciones:
Prescribir y sostener la reducción del sedentarismo. Aconsejar no más de 2 horas de pantalla no académica por día, y otras actividades digitales.
Prescribir y sostener una actividad física moderada a vigorosa durante un mínimo de 20 minutos diarios, con un objetivo de 60 minutos diarios.
Se encontró asociación entre el sueño escaso y el desarrollo de obesidad, vinculado a mayor sedentarismo, patrones alimentarios no saludables y el desarrollo de insulinorresistencia.
Recomendaciones:
Promover 8-10 horas de sueño nocturno.
En adolescentes con sobrepeso u obesidad, y sobre todo con obesidad mórbida, que ya intentaron cambios del estilo de vida sin obtener respuestas favorables, se impone un tratamiento más enérgico.
Recomendaciones:
Se sugieren las intervenciones conductuales multicomponentes basadas en la familia con, al menos, 26 horas de contacto con el sistema de salud en programas de tratamiento con duración de 6-12 meses.
Intervención precoz.
DIETAS ESPECIALES, FARMACOTERAPIA Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dietoterapia en el abordaje de la obesidad moderada o severa en adolescentes
El objetivo de este consenso ha sido revisar la evidencia científica de las intervenciones dietéticas específicas para adolescentes con obesidad severa y/o con comorbilidades relacionadas con la obesidad o con obesidad grave.
| Tipo de Dieta | Otras denominaciones | Recomendaciones del Comité |
| Rica en proteínas | Ahorro proteico o PSMF | Podría ser estrategia a corto plazo (mx 10 semanas) en OB severa y comorbilidades graves
Cuando complicaciones médicas justifican descenso de peso rápido Realizarlo bajo programas especializados y bajo supervisión Como parte de un tratamiento intensivo en pacientes seleccionados |
| Cetogénicas | Dietas bajas o muy bajas en carbohidratos | Evidencias sugieren tener beneficios sobre las comorbilidades pero los ensayos tienen corta duración
No se han reportado efectos adversos graves secundarios a un tratamiento en el corto plazo pero falta evidencia de seguridad a largo plazo Opción de tratamiento intensivo en OB pediátrica severa y pacientes seleccionados Siempre bajo supervisón de equipo especializado |
| Bajo Índice Glucémico | LGID | Opción terapéutica en pacientes con OB e insulinorresistencia que hayan tenido falta de respuesta al tratamiento de cambios en estilos de vida
Bajo supervisión de equipo interdisciplinario con nutricionista especializada |
| Muy bajas en calorías | VLCD | Bajo supervisión de profesionales especializados bajo protocolo con controles regulares y monitoreos de seguridad
Equipo interdisciplinario con nutricionista especializado en fórmulas de reemplazos de comidas La supervisión y seguimiento debe continuar en la etapa de mantenimiento para evitar reganancia de peso |
Farmacoterapia como parte del tratamiento de la obesidad en adolescentes
La farmacoterapia debe contemplarse como posibilidad temprana ante la dificultad de alcanzar objetivos terapéuticos propuestos por cambios de estilo de vida. No debería considerarse como una herramienta de último recurso sino como parte integral del tratamiento.
Puede considerarse a partir de un IMC ≥30 con comorbilidades o IMC ≥35 kg/m2, independientemente de la presencia de comorbilidades.
La pérdida de peso temprana (12 semanas) es un determinante de éxito terapéutico a largo plazo.
Debido al carácter crónico de la obesidad, y a la evidencia disponible que avala la seguridad y eficacia de los fármacos antiobesidad aprobados durante al menos 56 semanas en adolescentes, este consenso considera que su uso podría mantenerse durante al menos un año, pudiendo extenderse por más tiempo cuando, a criterio clínico, los potenciales beneficios superen los riesgos.
| Fármacos antiobesidad disponibles en Argentina | Mecanismos de acción | Seguridad y Recomendaciones |
| Orlistat | Actúa en la luz intestinal inactivando a lipasas intestinales y no hay hidrólisis de triglicéridos. Adminsitrar dentro de la hora de la ingesta en dosis de 120mg en 3 tomas diarias | Efectos adversos gastrointestinales generan a veces abandono del tratamiento.
Niveles de vitaminas A,D,E y betacaroteno se mantienen normales. ANMAT dispone su uso en adolescentes con OB por un período no mayor de 1 año y asociado a la ingesta de polivitamínicos suplementados 2 horas previas a la ingesta de Orlistat Debe ser reevaluada si al cabo de 12 semanas no se experimenta una pérdida de peso ≥ al 5. |
| Liraglutida | Péptido análogo de GLP-1 humano incrementando liberación de insulina y suprime liberación de glucagón (dosis de 1,8mg/día) no influiría en peso pero mejoraría valores metabólicos
Adminsitración subcutánea de 3mg/día está asociado a la reducción de peso corporal por uniones a receptores en el núcleo arcuato. Efectos en velocidad de vaciamiento gástirco |
Efectos adversos a nivel gastrointestinal principalmente durante primeras semanas (4 a 8 semanas)
1 solo paciente con pancreatitis moderada 1 solo paciente cometió suicidio y otro con intento aunque en grupo placebo 1 intento suicidio. Estos eventos no se consideraron relacionados con la medicación . No se reportaron alteración en el desarrollo puberal. Debe ser interrumpida si al cabo de 12 semanas de utilizar la máxima dosis tolerada no se alcanza una pérdida del al menos 4% de su IMC o puntuación Z para IMC o estabilidad en la evolución del IMC, según cada caso en particular. |
| Metformina fuera de prospecto | Desaconsejado hasta se cuente con evidencias científicas que lo avalen |
Tratamiento quirúrgico de la obesidad severa en adolescentes.
El tratamiento médico de la obesidad severa tiene un alto porcentaje de fracaso. Las opciones farmacológicas son escasas y con resultados limitados. Surge, entonces, el tratamiento quirúrgico de la obesidad, con el objetivo de disminuir el riesgo que implica este grado de obesidad para la salud actual y futura, así como las comorbilidades que produce. Las técnicas que han mostrado mayor eficiencia son irreversibles, no están exentas de complicaciones y requieren de equipos interdisciplinarios y programas que aseguren cobertura y controlen adherencia.
El Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica y Metabólica publicado en 2019, en el capítulo Cirugía bariátrica en adolescentes propone las siguientes indicaciones y contraindicaciones:
| INDICACIONES | CONTRAINDICACIONES |
| IMC > 35 con comorbilidades mayores: Diabetes 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con índice apnea/hipopnea > 15, esteatohepatitis no alcohólica, seudotumor cerebral. | Enfermedades con expectativa de vida breve.
Riesgo quirúrgico alto.
|
| IMC > 40 con hipertensión, insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa, alteración en los indicadores de calidad de vida, dislipidemia, SAOS (índice > 5). En adolescentes tempranos se puede utilizar como punto de corte el valor de IMC correspondiente al 120% del percentilo 97 con comorbilidades mayores y el correspondiente al 140% del p97 con otras comorbilidades. |
Endocrinopatías causantes de obesidad secundaria o que requieren intervención terapéutica, diagnóstico y el tratamiento correspondiente antes de la decisión quirúrgica.
Obesidad asociada a síndromes, monogénica o relacionada con daño cerebral: evaluar caso en particular |
| Deberán acreditar al menos un año de cumplimiento del tratamiento en un programa formal y convencional de descenso de peso, llevado a cabo por un grupo interdisciplinario intensivo y tener en consideración la adherencia y el cumplimiento del plan. | No haber cumplido con el período de tratamiento médico en el equipo interdisciplinario
Pacientes incapaces de cuidarse a sí mismos o que no dispongan de soporte familiar o social a largo plazo que garantice el cuidado |
| Edad/maduración ósea: no debería realizarse en menores de 18 años, a excepción de casos extremos | Embarazo, lactancia o deseo de gestación en el año siguiente. |
| Los menores de 18 años deberán haber alcanzado: Desarrollo puberal casi completo (estadio de Tanner IV o más y las mujeres posmenárquicas. Velocidad de crecimiento en talla luego del pico, ≤ 4 cm/año. Edad ósea ≥ 16 años. Adquisición del 95% de la densidad mineral ósea (DMO) medida por absorciometría dual de rayos X (DEXA) en esqueleto total, tomando como referencia el valor normal para la edad 18 años. |
Trastornos psiquiátricos mayores (psicosis, tendencias suicidas, o abuso de sustancias).
Trastornos de la conducta alimentaria (bulimia nerviosa, trastorno por atracones, síndrome de comedor nocturno) deberán recibir tratamiento adecuado y, luego de un período de remisión de síntomas, se ha de reconsiderar la cirugía como opción. |
Si bien no hay datos que sugieran que la cirugía comprometa el crecimiento lineal o el desarrollo puberal, la evidencia internacional surge de equipos interdisciplinarios con amplia experiencia y con seguimiento prolongado de los pacientes. Sostenemos por el momento la recomendación general de realizar la cirugía en la adolescencia tardía, hasta tanto se disponga de resultados a largo plazo en nuestro país, y se asegure la continuidad del tratamiento y seguimiento posterior en equipos interdisciplinarios adecuadamente conformados. Queda a criterio del equipo tratante la decisión individual del momento óptimo para cada paciente, ponderando riesgos y beneficios.
Debe promoverse la formación de programas de atención interdisciplinarios en todos los sectores del sistema de salud, asegurando una cobertura integral pre y postquirúrgica.
Conclusión y direcciones futuras
Se espera que las recomendaciones surgidas de este consenso aporten herramientas valiosas y de utilidad para el tratamiento de la obesidad en la Argentina y complementen otras informaciones y documentos disponibles.
Los integrantes de este consenso esperan que los nuevos conocimientos, como el aporte de la biología molecular, la genética, las ciencias del comportamiento, la investigación, el desarrollo de fármacos y las nuevas técnicas quirúrgicas con menor riesgo, aporten a los pacientes que sufren de obesidad mejores herramientas terapéuticas y una mejor calidad de vida. Así también confían en que iniciativas como esta, que suman educación, mejores estrategias de prevención y actualización permanente ayuden a los médicos y a todos los agentes de Salud a enmarcar a la obesidad al mismo nivel que otras enfermedades crónicas, ofreciendo tratamiento precoz, bajo programas de calidad, estandarizados según protocolos de investigación y que aseguren la adherencia.
1 Creación del grupo de expertos
El comité de expertos estuvo conformado por grupos de profesionales designados por las siguientes sociedades:
• Sociedad Argentina de Nutrición (SAN)
• Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND)
• Sociedad Argentina de Ginecología y Obstetricia (SOGIBA)
• Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva ( SAEGRE)
• Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
• Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad Enfermedad Metabólica y otras relacionadas con la Obesidad (SACO)
• Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
• Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Lic Perla Manera Lic Alejandra Volpatti
