A medida que surgen nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos para mejorar la calidad de vida de los pacientes, la ADA, actualiza desde 1989 y de forma anual, las pautas a seguir.

Haciendo un resumen de las modificaciones más sustanciales se encuentran:

• El criterio para diagnóstico de diabetes debe incluir 2 resultados de pruebas anormales de la misma muestra; o sea glucosa en plasma en ayunas y A1C.
• Dentro de la evaluación de riesgo general del paciente, evaluar enfermedad ateroesclerótica a diez años (ASCVD). Reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo de enfermedad cardiovascular importante a tener en cuenta en la atención óptima de la DBT. Esto ha sido avalado por primera vez por el American College of Cardiology.
• Para los pacientes con dbt tipo 2 que no utilizan insulina, el autocontrol rutinario de la glucosa, tienen un beneficio adicional limitado.
• Se hace hincapié en la importancia de la pérdida de peso para las personas que presentan sobrepeso y obesidad con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo2.
• El tabaco aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, por lo que se recomienda, no fumar.
• Resulta de suma importancia la educación y empoderamiento del paciente para que el tratamiento sea efectivo, como así también que el paciente tenga acceso a un grupo interdisciplinario para el manejo de su patología.
• No existe un patrón alimentario único para personas con diabetes y la planificación debe ser individualizada. La distribución de macronutrientes estará basada en la evaluación del paciente, sus patrones actuales, preferencias y objetivos metabólicos.
• La metformina debe indicarse al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, a menos que haya contraindicaciones. Se sugiere pruebas periódicas de dosaje de vitamina B12, pues existen informes recientes que confirman una asociación entre dicha droga y déficit de B12. No se debe indicar en embarazo como tampoco la gliburida, por atravesar la barrera placentaria.
• El tratamiento con insulina inicia cuando hay glucosa en sangre ≥ 300 mg/dl o A1C ≥ 10% o si el paciente presenta síntomas de hiperglucemia.
• Proporcionar vacunas de rutina para adultos y niños Como las personas con DBT son más propensas a desarrollar complicaciones a causa de virus influenza, neumococos y hepatitis B, se recomienda sean vacunados para estas enfermedades.
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Pautas nutricionales para prevención o retraso de la diabetes tipo 2
Las personas que presenten sobrepeso y obesidad al tener alto riesgo de desarrollar DBT tipo 2, se recomienda una pérdida de peso que incluya un plan de comidas reducido en calorías e incremento de la actividad física. Como es difícil mantener esto a largo plazo, es importante el acceso del paciente al apoyo continuo y opción farmacológica, en caso de ser necesario.
En individuos con pre diabetes puede ser útil un plan alimentario mediterráneo, bajo en calorías y bajo en grasas. La elección de alimentos ricos en fibras y un mínimo de alimentos procesados y refinados es importante. Se necesita mayor investigación sobre si un plan bajo en carbohidratos es o no beneficioso en estas personas.

Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes:

• Alcanzar y mantener las metas de peso corporal a través de patrones alimentarios saludables, con nutrientes en calidad y cantidad adecuados. La dieta de tipo mediterráneo con mayor proporción de vegetales, cereales integrales, legumbres, pescado, aceite de oliva, es recomendable.
• Alcanzar objetivos de glucemia, presión arterial y lípidos individualizados en función del riesgo cardiovascular.
• Retrasar y /o prevenir las complicaciones de la enfermedad
• Tener en cuenta hábitos y preferencias, cultura, nivel educativo, accesibilidad a los alimentos y capacidad para los cambios de comportamiento y las trabas que en dicho cambio pudiera surgir.
• Lograr que el placer de comer esté contemplado en la elección de los alimentos.
• Proporcionar herramientas para que el paciente pueda decidir sobre patrones alimentarios saludables. Formas de preparación, reemplazos, etc.

Diabetes e hidratos de carbono

-No hay estudios concluyentes que determinen la ingesta ideal de carbohidratos. Pero controlar la ingesta de los mismos y la respuesta de la glucosa en sangre es clave para mejorar el control de glucosa posprandial.
-Si bien la evidencia científica sobre índice glucémico y carga glucémica arrojan resultados mixtos, se ha demostrado que la reducción de la carga glucémica de los carbohidratos consumidos produce reducción de A1C de entre 0,2 a 0,5%.

-Sin embargo, planes de alimentación bajos en carbohidratos muestran una potencial mejora en la glucemia y en el perfil lipídico. Pero como son difíciles de sostener a largo plazo, es importante evaluar individualmente a cada paciente y reconocer que mujeres embarazadas o en período de lactancia, niños, personas con enfermedad renal, pacientes con desórdenes en su conducta alimentaria y aquellos que reciben inhibidores de SGLT2, no pueden llevarla a cabo, por riesgo de cetoacidosis.

-El enfoque recomendado es individualizar el plan alimentario para alcanzar los objetivos propuestos, con una distribución de macronutrientes que sean coincidentes con su ingesta habitual, para lograr mayor adhesión y mantenimiento a largo plazo.

-Se recomienda que se minimice la ingesta de hidratos refinados y azúcares agregados, como se desaconsejan las bebidas azucaradas.

-Quienes reciben insulina en horario de comida, se les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la relación directa de la administración de insulina y los hidratos. En especial para aquellos cuyos horarios de comidas o consumo de hidratos es variable. De esta manera al controlar mejor la ingesta, podrán modificar la dosis de insulina y mejorar el control glucémico.

- Si consumen comidas ricas en proteínas y grasas, deberán compensar la dosis de insulina, pues la respuesta posprandial será diferente.

- Aquellos que reciben insulina en horarios fijos, la planificación de comidas deberá tener un consumo relativamente fijo de carbohidratos en tiempo y cantidad.

Como se puede observar, cada vez se pone mayor énfasis en un cuidado individualizado del paciente, con seguimiento periódico, con educación alimentaria continua y respetando los hábitos, cultura y preferencias.  Algo que los nutricionistas argentinos tenemos muy en cuenta, gracias a la influencia del Dr Escudero.

Bibliografía
Sumary of revisions: Standards of medical care in Diabetes 2019. Diabetes care 2019, Jan; 42 (supplement1) : S4-S6. https://doi.org/10.2337/dc19-Srev01
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93549